MODULO DI SEGNALAZIONE DI ILLECITO

Al Responsabile per la Prevenzione della Corruzione 
della Provincia di Pistoia

Cognome e nome del segnalante 		
Luogo e data di nascita 		
Residenza 		
Telefono/cellulare 		
e-mail 		
Data / Periodo del fatto segnalato 		
Luogo in cui si è verificato il fatto 		

Descrizione del fatto (condotta ed evento)

		
Autore/i del fatto

		
Ritengo che le azioni od omissioni commesse siano:	□ - penalmente rilevanti
□ - poste in essere in violazione dei codici di 
      comportamento
□ - suscettibili di arrecare un pregiudizio patrimoniale  
      alla Provincia di Pistoia o ad altro ente pubblico
□ - altro (specificare): 

     ____________________________________________
	
Specificare se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti (es: Autorità Giudiziaria, Corte dei Conti, Organi di polizia), compilando le parti seguenti

Soggetto

	

Data della segnalazione e relativo esito

	

Eventuali allegati a sostegno della segnalazione

		

Luogo, data

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Firma

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Dichiaro di essere, informato ai sensi del Regolamento UE 679/2016, del D. Lgs. n. 196/2003, come modificato ed integrato dal D. Lgs. n. 101/2018, che i dati personali conferiti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _______________________                                                         Firma  ____________________________________

Si informa che il titolare del trattamento è la Provincia di Pistoia e che il responsabile del trattamento è il Dirigente dell’ufficio competente, secondo gli atti di organizzazione vigenti.